O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira (18) que os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir tratamentos e procedimentos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a lista oficial que define a cobertura mínima obrigatória. A decisão considerou constitucional essa obrigatoriedade, mas estabeleceu critérios rigorosos que devem ser atendidos simultaneamente para que a cobertura seja válida.
Entre os parâmetros definidos, estão: prescrição do tratamento por médico ou dentista habilitado; inexistência de negativa expressa ou de análise pendente de atualização do rol por parte da ANS; ausência de alternativa terapêutica já prevista na lista oficial; comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas; e registro do tratamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Nas ações judiciais que envolvem solicitações de tratamentos fora do rol, os juízes deverão seguir diretrizes específicas. Será necessário verificar se houve pedido prévio à operadora e se houve demora injustificada ou omissão na análise do tratamento. O magistrado também deverá consultar o banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) antes de decidir. A decisão não poderá se basear apenas na prescrição médica ou no laudo apresentado pelo usuário. Caso conceda liminar favorável ao paciente, o juiz deverá notificar a ANS sobre a possibilidade de inclusão do procedimento na lista oficial.
Os critérios foram apresentados pelo relator, ministro Luís Roberto Barroso, e receberam apoio dos ministros Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Outros ministros, como Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia, concordaram com a cobertura, mas discordaram da fixação de parâmetros pelo STF.
O julgamento analisou uma ação movida pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra trechos da Lei nº 14.454/2022. Essa norma estabeleceu que as operadoras devem custear exames e tratamentos fora do rol da ANS, desde que comprovadamente eficazes ou recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).
A lei foi criada em resposta a uma decisão anterior do Superior Tribunal de Justiça (STJ), de junho de 2022, que considerou o rol da ANS como taxativo, ou seja, limitando a cobertura apenas aos procedimentos listados. Com a mudança, o rol passou a ter caráter exemplificativo, permitindo maior flexibilidade e garantindo mais opções aos usuários dos planos de saúde.
Além disso, a legislação determinou que o rol serve como referência básica para contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 1999. Assim, tratamentos prescritos por profissionais habilitados devem ser cobertos, desde que exista comprovação científica de sua eficácia ou recomendação por órgãos técnicos.
Com essa decisão, o STF cria um marco regulatório para assegurar equilíbrio entre os direitos dos consumidores e a sustentabilidade do setor de saúde suplementar, reforçando a necessidade de critérios claros e técnicos para a cobertura de procedimentos fora da lista oficial da ANS.
Foto: Marcelo Camargo/Agência Brasil
